CIRUGÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
-Ovariohisterectomía.
-Ligadura de trompas.
-Piometras.
-Cesárea.
OVARIOHISTERECTOMÍA
ANATOMÍA
Parte más craneal del ovario, después los cuernos uterinos. Se ve en el cuerpo uterino (ocultado por la vejiga). Hay que desplazar la vejiga caudalmente. Hay que sondar la vejiga.
El ligamento ancho del útero tiene diferentes partes y une las estructuras que se ven con la pared abdominal y pélvica. Cranealmente al ovario existe una condensación del ligamento ancho, que es el ligamento suspensor del ovario.
Va de la parte craneal del ovario a la pared abdominal a nivel de la última y penúltima costilla, donde se inserta. Esta estructura tira del ligamento suspensor hacia delante y el lado.
El ligamento redondo y ligamento propio del ovario son secundarios.
El ligamento propio del ovario está detrás del ligamento suspensor y une la parte caudal del ovario con el extremo craneal del cuerno uterino.
El ligamento redondo del útero es la continuación del propio en sentido caudal. Es más denso y se dirige al anillo inguinal.
La vascularización de ovarios es por arterias. De la aorta hacia el ovario derecho e izquierdo. En el último tramo tiene un aspecto más tortuoso, parecido a la red pampiniforme. Varía la vascularización venosa. El ovario derecho no tiene la vena renal y drena directamente hacia la vena cava.
En la izquierda, la vena ovárica drena a la vena renal izquierda. Existe arteria y vena que cruzan a través del ligamento ancho.
INDICACIONES
Hay que hacerla para esterilizar al animal, también ayuda a prevenir tumores de mama. A más temprano se esterilice, más se previene el tumor de mama en perras. Si se esteriliza antes del primer celo, hay una incidencia de tumores de mama del 0’5% respecto a una perra intacta.
Si se hace entre el primer y segundo celo, la probabilidad de sufrir tumores es del 8%.
Si se hace cuando llegan a más de 2 celos, sube hasta el 25%. Si se hace con más de 2’5 años, la probabilidad es igual.
También se usa para operar animales con piometras (cúmulo de pus en útero), para eliminar neoplasias de ovario o útero y para la torsión uterina (rara y aguda).
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Laparotomía del ombligo hasta la mitad de la distancia entre el ombligo y el pubis.
1. Ligar el ligamento suspensor del ovario a cada lado. Se puede cortar la mano, pero lleva asociada una pequeña vascularización. Es mejor ligarlo. Se clampa con un mosquito el ligamento suspensor y, por debajo, se hace una ligadura alrededor del ligamento suspensor. Por encima del clamp, se cortan con las tijeras. Se libera el aparato genital y permite más manejabilidad para actuar. El clamp se quita al final. También se pueden hacer dos ligaduras y cortes en medio.
2. En el pedículo ovárico se colocan dos ligaduras transfixiantes. A más gorda, menos se ve. Caudal al pedículo ovárico se hace un agujero y se pasa el material de sutura para hacer la ligadura porque no se ve muy bien. Se pone un clamp por encima y otro por encima del corte o antes de llegar al pedículo ovárico en el ligamento propio del ovario que también coja las arterias uterinas. A nivel del pedículo ovárico puede estar oculto y lleno de grasa y se corta el pedículo y todo el ligamento ancho. En un animal obeso, al anudar las dos ligaduras dejan una forma de reloj de arena y no cierra bien. En una primera pasada se coge parte del pedículo (1/3 parte). Se anudan y con los cabos que quedan se le da la vuelta al conjunto (2/3) y es más probable que no sangre. No se pincha con la aguja. Se coge un mosquito y se pasa el hilo a través del mosquito.
3. El ligamento ancho se puede ir desgarrando o se puede hacer una fenestración caudal al pedículo ovárico. Se puede hacer una ligadura en masa del ligamento y evitar que sangre. Puede provocar una ligera hemorragia. Se corta a la ½, más a la pared, por arriba de la ligadura.
4. Hay que ligar los vasos vaginales que van pegados a la pared de la vagina. El muñón vaginal también debe ser ligado.
Primero se ligan los vasos con 2 ligaduras a cada lado. Pueden hacerse de varias maneras:
· Alrededor del vaso à difícil y peligroso.
· Apoyada en la pared de la vagina. Se atraviesa parte de la pared vaginal o uterina sin llegar a la luz.
· Transfixiante del muñón vaginal o uterino à llega a la luz y se sutura.
5. Se corta a cierta distancia del trozo y el muñón se debe suturar en Schmieden de la luz hacia fuera. La parte que se queda en el animal no debe ser traumática.
En teoría, el corte se debe hacer en vagina, pero si no se puede, se corta a mitad del cuello o por detrás.
En animales pequeños se puede hacer una ligadura en masa del muñón vaginal.
COMPLICACIONES DE LA OVARIOHISTERECTOMÍA
-Generar hemorragia por mala técnica quirúrgica al ligar los pedículos o muñón.
-Alteración del mecanismo de coagulación à hay que comprobar que está bien mediante un recuento de plaquetas por frotis y comprobar el tiempo de sangrado en la mucosa bucal (BMBT).
-Piometra del muñón al operar en ciclo con progesterona alta.
-Estros recidivantes por mala técnica porque se deja algo de tejido ovárico dentro del animal. Es más frecuente en gatas que se operan por el flanco.
-Ligadura del uréter que pasa cerca del pedículo ovárico. Más fácil cuando en vez de estar pegado, está más laxo por la vejiga llena.
-Incontinencia urinaria porque se crean adherencias entre la vejiga y el muñón vaginal o uterino que se ha dejado. También debido a falta de estrógenos (síndrome eunucoide) por desequilibrio ovárico entre meses y años después de operación. Es más frecuente en perros > 20 Kg. Hay que tratar con Dietilestilbestrol (DES) de 0’1-1 mg /d / 5 días y después semanalmente se le da 1 mg /sem durante varias semanas. Puede volver a recidivar.
-Fístulas por usar material de sutura inadecuado. Sólo se resuelve por laparotomía exploratoria y retirar todo el material usado.
-Incremento de peso en el 26% de las perras. Hay que dar una dieta con menos calorías.
LIGADURA DE TROMPAS
Hay que localizar las trompas u oviductos (tubo tortuoso). A veces, sólo se puede palpar. Tras localizarlo por el lado lateral del animal, se independiza del resto y se hace una ligadura en los 2 extremos y se elimina el trozo de en medio. Cuando empieza a sangrar no se ve. Hay que explicar al propietario si le soluciona o no el problema.
PIOMETRA
Las ligaduras son iguales. Es un animal enfermo. Es un % elevado, junto a la piometra hay polidipsia y poliuria. Puede estar apática, perder flujo... y ser muy variado.
La poliuria y polidipsia pueden ser por las endotoxinas (principalmente hay E. Coli) que da una isquemia con acidosis en los túbulos renales. Hace que reabsorba menos agua y sale más agua a la orina, orina más y bebe más. Esta isquemia tubular renal puede ser reversible si se elimina la causa. También puede formar inmunocomplejos en cantidad suficiente para dar sintomatología de glomerulonefritis. Hay que ver si tiene la función renal correcta o no a través de la densidad de la orina y mirando el nivel de urea y creatinina.
La densidad del plasma es de 1’007 – 1’015. si falla el riñón, no concentro nada. Si sale bien, se puede operar. Si sale mal, hay que rehidratar y en 24 h se puede normalizar (insuficiencia prerenal). Si no se ha normalizado, no se puede operar a no ser que sea piometra abierta.
En fallo renal, si hay que anestesiar, se hace una anestesia que afectará lo menos posible al flujo de sangre a través del riñón ( Valium + Buprex como premedicación).
Luego se pone pentotal y un anestésico epidural. El pentotal no disminuye el flujo sanguíneo renal. Los anestésicos inhalatorios sí que lo disminuyen.
Al abrir, los cuernos uterinos están muy cerca de la matriz. Si se saca de golpe, el animal puede sufrir una hipotensión. Hay que sacarlo poco a poco e incrementando la velocidad de infusión del fluido para la anestesia.
CESÁREA
Hay que incidir el útero en su pared y tendrá serosa, muscular o miometrio, submucosa y mucosa o endometrio. La más importante de atravesar en la sutura es el miometrio o la capa vascular.
Durante la gestación, hay alteraciones fisiológicas que influyen en la anestesia. Habrá alteraciones respiratorias:
-Por el tamaño del útero grávido se presiona el diafragma y disminuye la capacidad de oxigenación del pulmón. La progesterona también incrementa la frecuencia respiratoria. Es menor para la anestesia pero el cirujano, al respirar más rápido, disminuye la presión arterial de CO2 y l a inducción anestésica es más rápida.
-Alteraciones cardiovasculares por el incremento de progesterona que retiene más líquido y baja el hematocrito. Para compensarlo, tiene que incrementar la frecuencia cardiaca. El corazón también incrementa el output cardiaco y está forzado.
-Alteraciones del SNC porque la sensibilidad de las fibras nerviosas están aumentadas por la presencia de endorfinas que se liberan por la progesterona. Al cirujano le incrementa la sensibilidad a los anestésicos. Se necesita hasta un 40% menos de la dosis normal.
Se anestesia con Valium + Buprex como premedicación. Después se induce con propofol y se mantiene con Isofluorane (si está en buen estado). Además, también se puede poner una epidural para hacer analgesia.
Si está en mal estado, se coloca una mascarilla con isofluorano, después se entuba con O2 + Isofluorano y se le añade una epidural.
TÉCNICA
Se hace una laparotomía media con cuidado de no seccionar los cuernos uterinos. Se puede tirar y empujar por debajo. Se incide en una zona dorsal del cuerno uterino o a nivel del cuerpo del útero porque es donde confluyen los dos cuernos.
Hay que romper el saco amniótico para que respire el feto. Los guantes y material que se usa se cambian al cerrar el útero.
Hay que cortar el cordón umbilical a 2-3 cm de la pared abdominal con una ligadura transfixiante del cordón umbilical.
Después se saca la placenta adherida al endometrio.
Después se sutura reinvertida en 2 capas (Cushing llegando hasta la muscular y, por encima, una de Lembert continua o sueltos). Se usa material sintético reabsorbible atraumático.
Antes de cerrar hay que comprobar que han salido todos
REANIMACIÓN DE NEONATOS
Hay que asegurarse que las vías respiratorias sean permeables tras romper el saco amniótico. Se le quitan los fluidos de la nariz y boca por succión con un aspirador quirúrgico o cuenta gotas o por movimiento.
Para estimular la función respiratoria y cardiovascular hay que frotar enérgicamente, que estimula la respiración.
También hay que aplicar O2 por mascarilla. También mediante un estimulante inespecífico respiratorio (Doxapram = Docatone ® con 0’25 / 1 mg / cachorro en la base de la lengua o inyectado en la lengua).
Si tiene bradicardia, se le puede poner atropina diluyendo la Atropina a 0’25 mg / ml. También puede hacerse un masaje cardiaco.
Hay que prevenir la hipotermia con una temperatura ambiente adecuada (> 30 ºC) y cuanto antes con la madre para hidratarse a base de la mama y tomar el calostro a través de la leche.
Para evitar que se deshidrate, se da suero glucosado al 5%. Se les puede dar 0’25 ml / 30 g de PV. Después se le da una leche maternizada para perro y gato. Sobretodo tiene mucha grasa (30%).
La supervivencia es mayor en cesáreas que en partos naturales.
La mortalidad materna está alrededor del 4%. El 50% de las muertes es por neumonía por aspiración tras el parto. No es importante la posición.
Los métodos para la anestesia son el 34% con Isofluorane y el 30% con propofol + Isofluorane.
Los factores que afectan a la probabilidad de supervivencia son:
· No braquiocefálicos.
· Máximo 4 cachorros.
· Todos respiren espontáneamente al nacer.
· Al menos, un cachorro vocaliza espontáneamente al nacer.
· No usar Metoxifluorano o Xylazina.
MASAS QUE APARECEN EN LA VAGINA O VULVA
HIPERPLASIA VAGINAL
Debida a la respuesta de los tejidos excesiva a la estimulación estrogénica. Están en celo y asociado al incremento de estrógenos se desarrolla un pliegue de la mucosa vaginal en el suelo de la vagina que protruye. Se origina caudalmente a la desembocadura de la uretra.
Hay que distinguir entre prolapso e hiperplasia. En la hiperplasia se introduce con un instrumento romo hacia la luz de la vagina. Si es un prolapso, si se intenta entrar por los bordes, rebota.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA HIPERPLASIA
Se da en hembras generalmente en el primer celo.
Se hace una episiotomía. En la zona dorsal a la comisura dorsal de la vulva, se hace una incisión cutánea con el bisturí y después el resto de las capas musculares y mucosa con tijeras. Se debe ver la base del pedículo.
Se debe seccionar, pero antes hay que sondar la uretra para saber que siempre sea craneal a la desembocadura de la uretra. Puede sangrar pero sólo hay que cerrar con una sutura continua reabsorbible de 2/0-3/0 con catgut cromado o sintético.
Después se cierra la episiotomía en 2 capas: Muscular y mucosa con reabsorbible y, en la piel, por aproximación, se hacen puntos simples. Se recomienda poner clamps en los bordes de la episiotomía. Puede recidivar.
PROLAPSO
Es menos frecuente. Se pasa a la luz de la vagina por el centro y se suele dar asociado a un parto con problemas. También durante el celo asociado a la respuesta de estrógenos y, también, por estirar en la monta.
Debería haber un tratamiento para reintroducirlo hacia dentro aplicando frío para reducir el edema. También administrar un diurético.
Después se hace una sutura de los labios de la vulva en forma de bolsa de tabaco (alrededor de los tejidos, entra y sale y se anuda arriba).
Lo mejor es hacer una laparotomía media y se fija el cuerpo del útero o 1 cuerno uterino a la pared abdominal con material sintético reabsorbible. En la pared del abdomen se atraviesa el peritoneo y algo de músculo y queda fija y no vuelve a salir.
TUMORES
Suelen ser benignos craneal a la uretra. Sobretodo tumor muscular benigno. Se abre la mucosa y se extirpan y se cierra los bordes de la mucosa. Después se cierra lo que se ha incidido. Se quita la sonda y se cierra la episiotomía.
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