ABORDAJE DEL TÓRAX
El espacio pleural está regulado por presiones que si se modifican, tienen interés quirúrgico.
La pared costal está recubierta por la pleura parietal, que llega y se refleja en la pleura mediastínica. El pulmón está recubierto por la pleura visceral. El espacio entre la pleura visceral y parietal es virtual porque sólo existen en condiciones patológicas.
La presión hidrostática se mide mediante unidades de cm de H2O y da 30 cm.
La pulmonar tiene menos presión que la aorta e intenta meter líquido en el espacio pleural pero la presión es negativa y la presión en capilares pulmonares es de 11 cm de H2O.
En el espacio pleural hay una presión negativa porque tiene un vacío que facilita la entrada de aire en la cavidad torácica. Hay una presión negativa en el espacio pleural de –5 cm de H2O.
Además, también está la presión coloidal (la dan las proteínas de la circulación sanguínea), que es de 34 cm de H2O.
El contenido del espacio pleural sólo tiene una presión de 8 cm de H2O. Esta presión coloidal diluirá para hacer un gradiente. La tendencia es a sacar líquido en el espacio pleural.
La fuerza o presión con la que intenta entrar el líquido al espacio pleural es de 9 cm de H2O, aunque se está saliendo 10 cm de H2O hacia los capilares pulmonares.
Continuamente está entrando líquido, pero también está saliendo.
Hay modificaciones de esta fisiología que llevan al cúmulo de líquidos como trasudados (líquido acumulado en insuficiencia cardiaca) con una densidad = 1018 y las proteínas < 3 g / dl.
El exudado se da cuando la densidad es mayor de 1018 y las proteínas son > 3 g / dl. Puede ser infamatorio (Ej: peritonitis infecciosa felina), cuerpos extraños, mordeduras...
También puede haber quilotórax o hemorragias (por coagulopatía o traumatismos).
NEUMOTÓRAX
El neumotórax es un cúmulo de aire en el espacio pleural por traumatismos externos o ruptura de estructuras pulmonares.
El aire se saca mediante una toracocentesis (punción momentánea de la cavidad pleural para poder analizarlo) o por colocación de drenaje torácico para mantenerlo durante bastante tiempo en esta cavidad pleural.
Dentro de la cavidad torácica hay presión negativa. Para hacer esta toracocentesis hace falta una llave de 3 vías, aguja epicraneal o palometas y una jeringuilla.
En función de la posición de la válvula de la llave, se puede extraer cuando se pincha, se va aspirando. Se va sacando aire. Se llena la jeringuilla y se gira la llave para que el aire salga hacia el exterior. Se va vaciando hasta que no salga más líquido o aire.
Si se hace una punción momentánea, sobretodo en el 6º, 7º u 8º espacio intercostal a nivel de la unión costocondral y se vacía momentáneamente al animal. A veces, un neumotórax por contusión pulmonar no se cura en un momento y se pone un drenaje torácico. También después de la cirugía en cavidad torácica porque se debe conseguir una presión negativa en la cavidad torácica.
El drenaje torácico se localiza en el tercio dorsal del tórax, aproximadamente por el 9º espacio intercostal. Se suele hacer de urgencia y sin anestesiar al animal.
Hay que tener cuidado porque el estrés lo puede matar a la mínima. Se hace con anestesia local una incisión a los 2 o 3 espacios intercostales más atrasados. Se hace para que cuando se entre en el tórax, no tenga comunicación directa con el exterior.
Con las pinzas de Pean, se excava el túnel hasta el 9º espacio intercostal y se perfora la cavidad torácica. Una vez introducido el tubo en la cavidad torácica, se conecta a la llave de 3 vías y se va eliminando aire hasta que haya presión negativa dentro. Antes de dejarlo, se mueve al animal para que se mueva el contenido para completar la aspiración.
El drenaje debe quedarse bien fijo al drenaje torácico fijándolo primero a la piel y se va anudando alrededor del tubo varias veces para que no se pueda salir. Este drenaje puede sacar líquidos cada cierto tiempo o usar unos sistemas de vacío (válvula de Heimlich (hace el vacío e impide que vuelva a entrar el aire) o botellas de suero chafadas).
ABORDAJE TORÁCICO
1. Intercostal à se utiliza más habitualmente entre las costillas.
2. Esternotomía media à más traumático. Rompe el esternón.
3. Transcostal o transesternal à rompe algo de esternón y abre ambos lados de los espacios intercostales.
Se abre el tórax en muy pocas veces y en la zona que nos interesa.
INTERCOSTAL
-Cirugía de corazón:
o 
Ductus
arterioso persistente.
Se aborda por la izquierda, entre el
o Persistencia del 4º arco aórtico derecho. 4º y 5º espacio intercostal.
-Cirugía de pulmón:
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Izquierda |
Derecha |
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Lóbulo craneal |
4º-5º espacio intercostal |
4º |
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Lóbulo intermedio |
No hay en el pulmón izquierdo. |
5º |
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Lóbulo caudal |
5º-6º |
6º |
-Esófago à mal hacer una operación de tórax si no se hace primero una endoscopia.
Craneal à 3º - 4º
Caudal à 7º - 9º 7º - 9º
-Conducto torácico à 8º - 10 º 8º -10º ¡¡En gatos!!
ESTERNOTOMÍA MEDIA
Para ver toda la cavidad torácica y en tumores mediastínicos.
TRANSESTERNAL
Está muy poco usado. Sólo en hernias diafragmáticas.
ABORDAJE INTERCOSTAL
Se incide la piel.
Debajo está el musculocutáneo del tronco que en perros grandes es muy grueso.
Debajo está el músculo dorsal ancho (muy importante y muy grueso) y se tiene que seccionar. Se hace un túnel por debajo y se pone un clamp intestinal por delante y atrás y se pasa el bisturí eléctrico. Da contracciones importantes por la corriente eléctrica.
Se suele abrir por el 4º - 5º espacio intercostal.
Están los serratos dorsales y ventrales (aproximadamente hasta el 6º), escaleno (hasta el 4º espacio intercostal), recto torácico al principio y no se ve, se continúa con el recto abdominal (muy ventral y con la vena torácica interna (no hay que tocarla)) y el oblicuo externo del abdomen.
Frecuentemente en el 4º espacio intercostal, se van separando los vientres musculares para liberar el espacio intercostal (normalmente serrato dorsal y oblicuo externo del abdomen).
Debajo están el intercostal interno y externo. Se miden las costillas al principio de la cirugía de la 13ª a la que interesa. Cuando se separan los vientres musculares se vuelven a cortar para asegurarnos de abrir.
La vena, arteria y nervios intercostales van por detrás de la costilla anterior. Hay que abrir por delante de la costilla de detrás para que no sangre. Hay que vigilar mucho y hacer una ventanita con instrumento romo en la musculatura. Se mete el aire en la cavidad torácica y el pulmón se colapsa para que no se lesione en la incisión.
El pulmón debe ser como una esponja.
El corazón está más interno, con aorta, esófago con nervio vago.
El separador de Finochetto se usa en la cirugía torácica. Es imprescindible.
La toracotomía es muy importante restablecer la presión negativa intratorácica mediante un drenaje o restableciendo la presión al cerrar la cirugía.
Lo primero es mediante un material resistente (Nylon 3 ó 4) que se pasa por delante de la costilla delantera y detrás de la costilla posterior. Se hacen varios puntos sin anudar u se pone un tubo grueso en la parte más ventral.
Cuando se ponen todos, se anuda para no dañar estructuras. Queda todo cerrado y el tubo ventralmente que va a un cubo de agua. Se van cerrando todas las capas musculares, de forma que no deje espacios entre la sutura. Se hace una sutura en bolsa de tabaco alrededor del tubo.
Se restablece la presión negativa:
o Se apoya alguien en la cavidad torácica y abdominal para que el diafragma empuje todo el aire de la cavidad torácica.
o Una segunda persona comprime el balón de reserva para que el pulmón se expanda al aire.
o Una tercera persona saca el tubo poco a poco y el cirujano cuando se asoma la boca del tubo, se cierra la bolsa de tabaco. Se le dan menos respiraciones de las normales para que se cargue de CO2 y se estimule la respiración.
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