MEDICINA INTERNA

CARDIOPATÍAS

Manual de cardiología de los pequeños animales à L.P. Tilley, J.M. Owens.

HISTORIA CLÍNICA Y ANAMNESIS

• Depresión y estupor.
• Retraso en el crecimiento. Ej: estenosis subaórtica en cachorros.
• Intolerancia al ejercicio.
• Debilidad.
• Taquipnea, disnea: ICC izquierda à edema ICC derecha à derrame pleural.
• Tos (nocturna y seca al principio o exudativa si hay edema), cianosis (significa paso de la circulación pulmonar a la general por comunicación o al revés si existe hipertensión pulmonar).
• Distensión abdominal por un derrame peritoneal (transudado modificado) o por esplenohepatomegalia en ambos casos por ICC izquierda.
• Última manifestación à caquexia y muerte súbita. Ej: cardiomiopatía dilatada del bóxer.

EXAMEN FÍSICO: INSPECCIÓN

• Actitud y aspecto general à débil, caquexia, alteración de la respiración (acelerada).
• Mucosas à mucosa oral, conjuntival y genital. Es importante mirar una mucosa proximal o distal al corazón para diferenciar la persistencia del arco aórtico. Si la zona distal está pálida, hay una falta brutal de volumen minuto (gasto cardiaco) por una insuficiencia cardiaca izquierda.
• Tiempo de relleno capilar.
• Inspección vascular à ingurgitación vascular yugular (también en abdominal). A veces se palpa si hay hepatomegalia u otras.
• Respiración à cuando hay derrames pleurales, la respiración va desacompasada. Los movimientos respiratorios de tórax y abdomen están alterados.
• Distensión abdominal à por derrame u organomegalia.

EXAMEN FÍSICO: PALPACIÓN

• Pulso femoral à mejor acostumbrarse.
• Choque de punta (vértice del ventrículo izquierdo) à valora la frecuencia cardiaca de dos formas: puls / min (ppm) y latidos / min (lpm), que deben ser iguales. Si tiene arritmias, hay un déficit.
• Déficits de pulso: lpm > ppm.
• Calidad del pulso.

PULSO HIPERCINÉTICO-SALTÓN (WATER-HAMMER)

Es un ascenso brusco en intensidad y caída brusca.

• Es característico de la insuficiencia de la válvula aórtica. Para compensarla, el ventrículo se hipertrofia. La mayoría de la insuficiencia aórtica en animales se produce por endocarditis.
• Conducto arterioso persistente à comunicación arterial de la circulación general y pulmonar. La sangre que debería ir a la femoral, tiene una vía de escape. Hay un golpe de presión intenso pero de poca duración. También desarrolla hipertrofia del ventrículo izquierdo. Sobre todo ayuda si es un animal joven, con soplo continuo.
• Hipertiroidismo (felino) à pulso fuerte pero duración normal. A veces se desarrolla una hipertrofia del ventrículo izquierdo sin ninguna otra complicación.
• Hipertermia à hay un incremento del volumen minuto y un pulso más fuerte.
• Anemia à pulso más fuerte porque disminuye la viscosidad de la sangre. Puede llegar a incrementar el volumen minuto.

PULSO HIPOCINÉTICO

Se trata de un pulso muy débil.

• Hipovolemia à a veces en cachorros, en deshidratación, hipovolemia por gastroenteritis vírica. Se le da fluidoterapia y coloides.
• También si hay insuficiencia ventricular izquierda à miocardiopatías.
• Es muy característico el taponamiento cardiaco por el derrame pericárdico. También da insuficiencia cardiaca congestiva.

PULSO PARVO Y TARDO

Es débil y retardado. Es flojo y tarda en percibirse. Hay que auscultar y palpar. La sangre tiene difícil pasar del ventrículo izquierdo a la aorta. Se produce por estenosis de la válvula aórtica. Es difícil de palpar y se tarda más.

• Estenosis subaórtica à es congénita en raza grande (en bóxer). Es previa a la válvula. El problema suele darse siempre justo antes de la válvula (subaórtica).

DÉFICITS EN PULSO

• Menos pulsaciones y más latidos à el ciclo cardiaco está desordenado y hay contracción del ventrículo izquierdo sin haber suficiente sangre.
• Fibrilación atrial à primera arritmia que puede dar esto. Contracción muy rápida con desaparición de ondas P.
• Despolarizaciones atriales prematuras.
• Despolarizaciones ventriculares prematuras o extrasístoles ventricular o complejo ventricular prematuro.

PULSUS PARADOXUS

Pulso cuya intensidad varía y disminuye durante la inspiración y aumenta en la espiración. Indica derrame pericárdico.

Al incrementar el volumen del tórax y disminuir la presión del pericardio, incrementa el llenado del pericardio y disminuye la presión sobre el miocardio. Los complejos QRS incrementan su altura (espiración) o disminuyen (inspiración). Es la electrical alternance.

Hay muchos datos difíciles de captar.

AUSENCIA DE PULSO

Sólo hay dos posibilidades:

• Tromboembolismo aórtico à gatos con miocardiopatía hipertrófica o distributiva. Extremidad dolorosa, con inflamación y fría. Si es un gato con miocardiopatía que no ha tomado warfarina ni aspirina.
• Asistolia à muertos.
• La dirofilariosis produce tromboembolismo pulmonar, pero no aórtico.

EXAMEN FÍSICO: AUSCULTACIÓN

La auscultación permite orientar mucho el diagnóstico. Tiene como problema que hay que acostumbrar al oído.

• Distinguir los tonos cardiacos:
• Tono 1 à cierre de válvulas atrioventriculares (mitral y tricúspide).
• Tono 2 à cierre de válvulas aórtica y pulmonar.
• Tono 3 y 4 à tonos cardiacos anormales à llenado ventricular en un ventrículo dilatado. Aparece después de haberse vaciado (tono 3). El tono 4 se produce al final de la sístole auricular, la sístole auricular, si es un ventrículo muy rígido y, al final, por el paso de sangre de la aurícula à miocardiopatía hipertrófica y miocardiopatía restrictiva. El tono 3 y 4 son sonidos graves. Con el estetoscopio (zona con goma), permite auscultar tonos graves.
• Soplos.
• Otros sonidos anormales.

TONO 1 à AUMENTO DE INTENSIDAD

• Pared torácica delgada à galgos y perros delgados.
• También en taquicardia (incremento del gasto cardiaco).
• Incremento del tono simpático (adrenalina o noradrenalina).
• Hipertensión arterial (sistémica) à No pulmonar. Ej: por tumores: feocromocitoma, insuficiencia renal...

TONO 1 à DISMINUCIÓN INTENSIDAD

• Animales obesos (no se pueden auscultar a veces).
• Derrames pericárdicos à amortigua el sonido.
• Derrame pleural àel líquido amortigua el sonido.
• Hernia diafragmática / HPPD: Hernia Peritoneo Pericardio Diafragmática (congénita) à traumática por rotura del diafragma (amortigua).
• Miocardiopatía dilatada.
• Hipovolemia.

TONO 2 à DESDOBLAMIENTO

Incremento y disminución de intensidad por las mismas causas.

• El desdoblamiento del tono secundario à al escucharlo, se oye en dos golpes muy seguidos. Significa que la válvula aórtica se cierra antes que la pulmonar y hay suficiente tiempo entre ellos que se percibe. Se produce en el ciclo respiratorio en perros grandes, incremento de función en arterias pulmonares y también e algunos tipos de arritmia (sístole ventricular prematura y bloqueo de la rama derecha). También en los defectos interauriculares (comunicaciones entre las dos aurículas), defectos de tabique ventricular (frecuente en gatos y bulldog inglés...).
• Cualquier situación que produzca hipertensión pulmonar, produce desdoblamiento. La hipertensión pulmonar se produce mucho. La más característica es la dirofilariosis.
• También en enfermedades respiratorias crónicas, metástasis pulmonares...
• Cor pulmonale à hipertrofia del ventrículo derecho por hipertensión pulmonar.

RITMO DE GALOPE

Aparición del tono 3 y 4.

El tono 3 à llenado ventricular típico de paredes finas y dilatadas: como miocardiopatía dilatada o enfermedad valvular avanzada con ICC.

Tono 4 à del vaciamiento atrial. Característico de la miocardiopatía hipertrófica.

SOPLO CARDIACO

Sonidos ocasionados por el flujo sanguíneo turbulento. Son más agudos que los tonos cardiacos. También auscultables dentro de los vasos.

Su aparición está relacionada directamente con la velocidad de flujo y de manera inversa con la viscosidad.

Depende de la velocidad (más deprisa), viscosidad (disminución) o disminución del diámetro de paso.

CARACTERÍSTICAS DE SOPLOS CARDIACOS

• Duración à diástole, sístole o total (continuo).
• Intensidad à volumen del sonido. Hay escala de I/ VI.
• Punto de máxima intensidad à donde se ausculta mejor el soplo. Lado izquierdo / derecho. Hacia craneal / caudal.
• Irradiación à si continua hacia algún sitio.
• Calidad à timbre del soplo (áspero), continuo...
• Frecuencia de alta, media o baja.
• Lo más importante es la duración, intensidad y punto de máxima intensidad.
• Grado I à muy débiles. Apreciable sólo después de larga auscultación en ambiente silencioso.
• Grado II à soplo leve pero fácilmente perceptible.
• Grado III à soplo con intensidad media.
• Grado IVà soplo fuerte pero no acompañado de frémito precordial.
• Grado V à soplo fuerte acompañado de frémito precordial. Vibra la pared torácica.
• Grado VI à muy fuerte, audible separando el fonendo de la pared torácica.

PUNTOS DE AUSCULTACIÓN

Izquierda à vértice del corazón (Válvula mitral) y base (Válvula pulmonar y aórtica). Se dice sobre el vértice o base.

Derecha à sólo válvula tricúspide.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS SOPLOS

• Identificar el soplo.
• Descartar un artefacto por respiración, roce por pelo...
• Distinguir si es diastólico y/o sistólico. El sistólico consiste en que mientras se ausculta, hay pulso. Si es a la vez o durante el pulso. Si no coincide con el pulso, es diastólico. El soplo continuo, sólo en el conducto arterioso persistente (suena igual que una máquina de tren).
• Localizar el punto de máxima intensidad (izquierdo / derecho – base / ápex – hacia donde irradia si es posible).

SOPLO SISTÓLICO PMI HEMITÓRAX IZQUIERDO

Causas que incrementan el volumen minuto.

-Fisiológico: ejercicio, fiebre y excitación por incremento del flujo.

-Reducción de viscosidad sanguínea por anemia o hiperproteinemia.

En los dos, son agudos y débiles (izquierda), sobre la válvula aórtica (base), sistólicos.

Son muy difíciles de auscultar.

· Insuficiencia mitral à en el ápex del corazón.

· Estenosis de la válvula pulmonar à es congénita en el bóxer y perros de raza pequeña. Se caracteriza en la base.

· Estenosis aórtica à soplo sistólico sobre la base del corazón. Es congénito en perros de raza grande. Frecuente en bóxer.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA INSUFICIENCIA MITRAL

Las valvas no llegan:

· Degeneración mixomatosa à endocardiosis mitral. Presenta sintomatología antes de 5 años de edad. En la raza King Charles Chavalier. Frecuente en caniche, chihuahuas, pequineses de gran edad...

· Endocarditis valvular (infecciosa-inflamatoria) à fiebres, hemocultivos...

· Displasia mitral à congénito, válvulas que no se cierran. Perros cruzados, dogo alemán, Pastor Alemán...

Si aumenta el diámetro del anillo valvular:

· Miocardiopatía dilatada.

· Miocardiopatía hipertrófica.

· Cardiopatías à congénitas que ocasionan hipertrofia o dilatación del ventrículo izquierdo. Ej: conducto arterioso persistente.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ESTENOSIS PULMONAR

• Obstrucción del flujo à estenosis pulmonar (fija).
• Aumento del flujo (relativa o estenosis funcional).
• Shunts izquierdos – derechos.
• Defecto interauricular.
• Defecto de tabique ventricular.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ESTENOSIS AÓRTICA

• Obstrucción del flujo:
• Estenosis subaórtica (fija).
• Gatos à miocardiopatía hipertrófica à dinámica. Cuando se hipertrofia el ventrículo izquierdo, se produce en la contracción del ventrículo. Una estenosis en la entrada de la aorta. Disminuye la luz y hay estenosis aórtica dinámica ocasionada por la contracción (sístole). Se diagnostica por ecografía.
• Aumento del flujo sanguíneo(estenosis funcional relativa):
• Hipertiroidismo, fiebre, tono simpático.
• Anemia, hipoproteinemia.
• Fístula arteriovenosa periférica (muy rara).

SOPLO SISTÓLICO HEMITÓRAX DERECHO

Insuficiencia de la válvula tricúspide.

Defecto del tabique ventricular à la sangre va hacia la derecha por la presión. Suele irse un poco más ventral el ruido.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA INSUFICIENCIA TRICÚSPIDE

• Afecta a las válvulas:
• Degeneración valvular à perros pequeños o viejos. Mixomatosis de válvula tricúspide.
• Displasia de tricúspide à congénita (perros cruzados y Labrador Retriever).
• Endocarditis valvular.
• Dilatación del diámetro del anillo:
• Filariosis cardiopulmonar à hipertensión ventricular derecha, hipertensión pulmonar e insuficiencia de tricúspide.
• Cardiopatías congénitas à estenosis pulmonar, defectos interauriculares y defectos del tabique ventricular.
• Cor pulmonale à hipertrofia del ventrículo derecho por problemas crónicos en la circulación pulmonar.
• Miocardiopatía dilatada.

DEFECTOS DE TABIQUE VENTRICULAR

Produce soplos sistólicos como mínimo en el hemitórax derecho. Más frecuentes en gatos y bulldog inglés.

Soplo hacia la zona craneal y próximo a edema.

Puede haber sobrecarga (hipertrofia y dilatación sobre todo del corazón izquierdo) y producir otros soplos sobre la mitral y aórtica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE SOPLOS DIASTÓLICOS

Más frecuente en insuficiencia aórtica à prácticamente sólo por endocarditis bacteriana.

También por insuficiencia pulmonar o por incremento de tamaño del propio ventrículo.

También por estenosis funcional de las válvulas atrioventriculares (DIA, DTV) à comunicaciones entre los dos lados y defectos de tabique ventricular.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE SOPLOS CONTINUOS

O soplos de maquinaria.

Casi exclusivamente producida por conducto arterioso persistente. Si se asocia a hipertensión pulmonar, no se ausculta ese soplo.

Existen otras posibilidades que son extremadamente raras. Es de las cardiopatías más comunes en perros.

SOPLOS SISTÓLICO-DIASTÓLICOS

• Defecto del Tabique Ventricular (DTV) con insuficiencia aórtica. Sobre todo en diástole en corazón izquierdo y sístole en hemitórax derecho.
• Estenosis – insuficiencia aórtica à congénita y rara.
• Estenosis – insuficiencia pulmonar à congénitas y raras.

Si se desarrolla endocarditis, lesiona la válvula y hay una insuficiencia y hay un soplo diastólico-sistólico en el mismo lugar (en la base del corazón en el lado izquierdo). “To & fro”.

En la base del corazón se ausculta la válvula pulmonar y aórtica.

En el ápex, se ausculta la válvula mitral.

PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO

• Descartar soplo aórtico inocente o funcional de válvula aórtica.
• Identificar la causa del gasto cardiaco aumentado o reorientar el protocolo de diagnóstico.
• Radiografía simple de tórax à se observan las cavidades cardiacas, vascularización del tórax, aorta, cava, campos pulmonares (edema, derrame...). se mira si está desarrollando insuficiencia cardiaca congestiva izquierda à edema pulmonar derecha à derrames pleurales.
• Electrocardiograma à ayuda a identificar arritmias y como tratarlas.
• Ecocardiografía à ver el corazón en movimiento, identificar las válvulas o defectos, medir la dirección...
• Cateterismo à pruebas invasivas con catéter en el vaso sanguíneo para establecer flujo y direcciones (presiones y velocidades).

Viernes, 19 Abril, 2002 1:14

Inicio.

VETERINARIOS@OLE.COM