GASTROINTESTINAL
INTRODUCCIÓN
Principal problema de consulta
porque es evidente. No son los problemas más graves pero sí los que más afectan
al propietario.
Frecuentemente es difícil saber
la causa etiológica. Se hace un tratamiento u otro en función de lo que haya a
la vista, porque no se sabe cuál es la enfermedad
Se puede diferenciar en tres
grandes grupos: soporte, sintomático, etiológica.
El tratamiento de soporte à fluidoterapia y modificaciones dietéticas.
El tratamiento sintomático à uso de antieméticos, procinéticos,
modificadores de motilidad intestinal...
El tratamiento etiológico à antibióticos, antihelmínticos, antiácidos,
antiprotozoarios...
Los fármacos, en función de la
causa, pueden ser sintomáticos o etiológicos o de soporte... La forma de
presentación también es importante porque no se trata igual. En las
enfermedades agudas se reduce a soporte y sintomatología y, normalmente se
resuelven. La etiología no suele saberse.
En las enfermedades crónicas, es
importante el tratamiento etiológico porque si no, no se elimina el problema.
FLUIDOTERAPIA
En caso de vómitos, alcalosis,
diarrea (K y bicarbonato). Si vomita, no se da oralmente, sino IV o SC.
DIETA
Suele ser el principal
tratamiento. Muchas enfermedades se solucionan haciendo modificaciones
dietéticas. La recomendación es que coman algún tipo de pienso. Difícilmente
tendrán problemas. Los propietarios se deben convencer de que una dieta
comercial puede ser una ventaja para el futuro.
Si no, cuando se cambie a pienso
de tratamiento, es muy difícil de aceptarla.
Se debe distinguir la
presentación aguda y la crónica. En caso de ser aguda, se debe recomendar
inicialmente N.P.O. durante 12-24 h. Se suele recomendar porque la mucosa del
estómago puede estar irritada y, cuando se llena, hay un reflejo que lo vuelve
a expulsar. El balance es negativo. Si las paredes están irritadas o
inflamadas, aumenta el ácido. Se agravan las lesiones. No debe oler, ver ni oir
las cosas relacionadas con la comida porque hacen secretar ácidos al ponerse en
marcha la digestión.
Si hay una gastroenteritis
importante, la continuidad de la mucosa puede haberse perdido y pueden haber
agujeros por donde entran bacterias y pueden hacer septicemias. Si hay
inflamación o irritación, la comida (preferiblemente dura), al pasar por la
mucosa irritada, tiene un efecto mecánico y empeora por la abrasión.
Cuando hay inflamación, los
enterocitos pierden sus vellosidades y
la superficie de absorción ha disminuido mucho y ha perdido también la
capacidad de secreción de enzimas digestivas. En la luz del intestino quedan
muchas partículas osmóticamente activas. En los enterocitos hay menos moléculas
osmóticamente activas. Se intenta diluir el exceso de sustancias. Se vierten
fluidos hacia el interior de la luz intestinal que es lo que produce una
diarrea de origen osmótico.
Después se administran líquidos
vía oral durante las siguientes 12-48 horas. En términos generales, sólo con
agua del grifo es suficiente porque es para ver si vomita o no. Si se quiere
recetar alguna cosa, se puede dar una solución de rehidratación oral.
Se da poco y de forma frecuente
para evitar que se produzca el vómito reflejo. Se pueden dar cubitos de hielo
para poder ingerir el agua poco a poco. Es muy importante dar POCO Y FRECUENTE.
Suelen ser procesos benignos y
leves pero requieren cierto tiempo.
La introducción de sólidos se
hace en poca cantidad y frecuentemente. Si se pueden dar más, mejor. Depende de
la disponibilidad de horario del propietario. La suma total de lo que come al
día debe ser inferior a la cantidad total. Debe comer la mitad y ¾ partes de lo
normal. Hay problemas de absorción y digestión y se debe dar:
·
Casera
à rica en hidratos de carbono,
moderadamente rica en proteínas y pobres en grasas. Las proteínas debe ser de
alto valor biológico. Las grasas son de difícil digestión. Los hidratos de
carbono son arroz hervido o pasta hervida. La fuente de proteína puede ser el
requesón o queso de burgos. Las proporciones son 2/3 y ¾ de hidratos de carbono
y 1/3 o ¼ de la fuente de proteínas. Se reparte al máximo y se alarga el
tratamiento de 3-5 días. Si va bien se cambia a proteína de ave (pollo o pavo)
bien hervido, sin piel, cortado pequeño y pescado blanco hervido. Las
proporciones son las mismas durante 3-5 días, en poca cantidad y de forma
frecuente. Si funciona bien, se introduce la dieta normal normal y mejor si es
un pienso controlado. En los gatos, que hace falta mucha proteína, se hace
igual pero la mitad de hidratos de carbono y la mitad de proteínas.
·
Si
se opta por una dieta comercial, hay mucha variedad, especialmente en los
primeros días y se da de lata porque es más blanda y menos abrasiva.
Si es una enfermedad crónica,
normalmente no hace falta N.P.O. La modificación dietética debería ser pobre en
grasas, pobre en lactosa, proteínas de origen conocido y rica en fibra. Si se
da poco y frecuente es para no sobrecargar. Las grasas no digeridas se
hidroxilan en el intestino y dan diarrea osmótica y retardan el vaciado
gástrico.
La lactosa no es afectada por
muchos animales porque, cuando crecen, pierden la actividad de absorber la
lactosa. Se pueden dar derivados lácticos. No se puede dar leche.
Las proteínas deben tener un
origen conocido porque son importantes por el posible origen alérgico. Se deben
dar dietas de exclusión que no haya probado antes (cordero, caballo...). Deben
ser dietas ricas en fibra. Muchos problemas crónicos mejoran con la fibra. El
propietario tiene dos opciones. Tienen gustos
a múltiplas cosas. Al dar arroz integral o pasta integral, tiene la
fibra. Se debe hervir como mínimo una hora para poderse absorber.
Si se descubre la etiología, no
conviene administrar fármacos y exceso de fibra de forma conjunta. Se debe dar
el fármaco separado de la administración de fibra. Sobre todo importante en la
insuficiencia exocrina de páncreas.
La fibra también puede
interactuar con algún fármaco al absorberlo y hacer que no se absorba y no
funcione.
ANTIBIÓTICOS
Forman parte de los tratamientos
estándar de enfermedades intestinales. Es un error y se usa como abuso. A nivel
epidemiológico, alrededor del 4% de los problemas gastrointestinales tienen
bacterias como etiología. La mayoría de los problemas son autolimitantes.
Hay circunstancias en las que sí
se dan y son indicados:
·
Gastroenteritis
hemorrágica à hay discontinuidades en la mucosa
intestinal, la hace más permeable y las bacterias que residen y no tienen
acceso, pueden pasar a circulación general por la pérdida de continuidad de la
mucosa.
·
Desequilibrio
bacteriano à incrementa exponencialmente
unas bacterias y disminuyen otras.
·
Si
la presentación del problema intetinal va acompañada de neutropenia, se dan
antibióticos.
·
Si
se hace un coprocultivo y hay un patógeno conocido, se dan antibióticos.
·
Si
el problema gastrointestinal va acompañado de septicemia.
·
En
caso de pancreatitis aguda.
Son pocas ocasiones en las que
hay que dar antibiótico.
Se dan en función de la
presentación del problema à agudo / crónico.
Si es agudo, se recomienda la
vía parenteral. A la inversa, en la mayoría de los problemas agudos está
contraindicada la vía oral.
En los problemas crónicos, sobre
todo se dan oral, pero no está contraindicada la vía parenteral.
Muchos antibióticos no se
absorben y se evitan los efectos secundarios y tóxicos. Si es agudo, se produce
una gastroenteritis hemorrágica, que puede entrar en circulación y dar
problemas. Es más fácil dar parenteralmente para tratar todo el animal.
En la forma crónica se da oral
porque el problema se encuentra en la superficie del intestino, sobre la
mucosa. Si se da parenteralmente, se debe absorber, distribuir... y puede que
se gaste más.
Lo ideal es hacer cultivo y
antibiograma para poder usarla fácilmente. En problemas agudos, una buena
combinación sería combinar aminopenicilina + aminoglucósidos (ampicilina
/amoxicilina + gentamicina) por vía parenteral (si hace falta, IV).
También una cefalosporina de
primera generación + metronidazol.
También hay que dar un
aminoglucósido + fluoroquinolona.
También dar una cefalosporina de
tercera generación. Se basa en la epidemiología. Muchos antibióticos son
potencialmente nefrotóxicos. Si es unproblema agudo, puede ir acompañado de
deshidratación. Junto al fármaco puede dar nefrotoxicidad y ototoxicidad.
Siempre comienza por amoxicilina o ampicilina y asegurar la rehidratación antes
de dar otros fármacos.
Muchos animales con
gastroenteritis hemorrágica son animales en crecimiento. No se deben usar
quinolonas en animales en crecimiento. Sólo da problemas en animales muy
jóvenes.
En problemas crónicos hay unos
antibióticos que funcionan bien: tetraciclinas (oxiciclinas, clortetraciclnas,
doxiciclinas...), tilosina y metronidazol. Cada 6-8 horas el propietario se
debe dar al animal. Hay riesgo de no cumplir la pauta de dosificación. Se deben
dar fármacos con pautas de administración largas.
Metronidazol à muy bueno como primera elección. Tiene
actividad antimicrobiana, muy bueno frente a anaeróbicos. También funciona bien
frente protozoos. También tiene capacidad antiinflamatoria a nivel local, se
administra cada 12 horas.
MODIFICADORES DE LA MOTILIDAD INTESTINAL
Basan su acción en la creencia
que el movimiento del intestino está incrementado. Puede estar disminuido.
Muchos funcionan porque incrementan la absorción de fluidos desde los
intestinos y disminuyen la diarrea.
Hay dos grandes grupos:
1-
Anticolinérgicos.
El más usado es la atropina. Se usa porque disminuye mucho la motilidad del
intestino y las secreciones del tubo digestivo. Por eso actualmente no se
recomienda, porque disminuye la motilidad intestinal y lo paraliza y da un íleo
paralítico. Disminuye las secreciones del tubo digestivo en boca, esófago,
estómago pero no donde a nosotros nos interesa que la disminuya (intestino).
Actualmente no se recomienda su uso.
2-
Opioides
à uno de los efectos adversos que
tienen es que modifican la motilidad intestinal y la disminuyen. Se ha
modificado la molécula y la actividad sobre el intestino se hace aumentando los
movimientos de segmentación y aumenta la absorción de fluidos y hay menos
líquidos. Además, también se incrementa el tono de la válvula íleo-cecal. Son
muy buenos e interesantes. No se deben dar cuando se sospecha de etiología
bacteriana, vírica, parasitaria o tóxica e incrementa el tiempo de residencia
en el intestino. Se aumenta la colonia del agente etiológico. Como también
aumenta la absorción del intestino, aumenta la absorción de toxinas. No se usa
cuando la etiología es tóxica o biológica. La molécula típica es la loperamida.
PROTECTORES Y ADSORBENTES
Tapizan la mucosa intestinal y
son protectores, pueden unir muchas sustancias. Se absorben sustancias. Al
caolín no se le ha demostrado su utilidad. Se engancha de forma inespecífica en
la mucosa intestinal e impermeabilizar la mucosa y es bueno porque protege pero
evita otras absorciones. Si hay bacterias anaerobias, crea el clima favorable
gracias a recubrirlo.
La pectina es más útil. Se
desconoce el mecanismo pero funciona. La dosis es más delicada y es difícil de
encontrar la dosis. Se debe evitar sobrepasar la dosis.
El subsalicilato de bismuto es
muy útil. Especialmente indicado para diarreas osmóticas. Tiene acción
antiinflamatoria local a nivel de la mucosa y tiene bismuto, que es inhibidor
del crecimiento de bacterias y adsorbente. En muchos libros sale como
peptobismol.
El sucralfato es muy buen
fármaco. Se deposita sobre la mucosa intestinal de forma inespecífica. Se
deposita allí donde hay un problema.
Actúa sobre las prostaglandinas. Incrementa la irrigación local y aumenta la
velocidad de cicatrización de la llaga donde se ha depositado. No se absorbe y
carece de efectos adversos. Para funcinar, se debe escindir en octosulfato e
hidróxido de aluminio en medio ácido. A veces, también se administran
antiácidos y no funciona bien. Se debe separar la administración de
antiácidos de la del protector porque
disminuye el efecto.
ANTIÁCIDOS
Sustancias que neutralizan el pH
del estomago. La sustancia típica es el bicarbonato de Na. Se han dado Mg y
Aluminatos para tamponar más en humanos. En pequeños animales no se usan. Es
mala práctica dar agua con bicarbonato porque produce alcalosis.
ANTIHISTAMÍNICOS
La secreción gástrica del
estómago es regulada por receptores, histamínicos H2, muscarínicos y receptores
de gastrina.
Para disminuir los receptores
H2, se usan mucho.
Sólo hay que bloquear uno de los
tres receptores, el H2.
Destacan 3 productos. El más
antiguo y conocidoes la cimetidina. Hace tiempo que se conoce y es barata. Es
un inductor hepático y altera el metabolismo de otros fármacos. Administrada
junto a alimentos puede disminuir la absorción. También puede disminuir la
libido. Se debe dar cada 6-8 horas.
La ranitidina es más moderna.
Tiene como desventaja que es más cara, pero es más potente, puede darse junto a
la comida sin retardar la absorción. Se administra cada 24 horas. Es un
inductor hepático. La famotidina es más potente todavía. Se da cada 12-24. la
administración junto a comida incrementa la absorción. No es un inductor
hepático, pero es más caro.
ANTIULCEROSOS
Hay 3 tipos:
·
Inhibidores
de la bomba de H+ à en los enterocitos inhiben la
bomba de H / K. No se vierten H+ a la luz estomacal y no hay acidez.
Hay muchos. El más conocido es el omeprazol. Son muy potentes. Pueden usarse en
todas las especies. A veces es demasiado potente. En el perro una
administración única puede inhibir la administración de ácido durante 3-4 días.
La inhibición durante mucho tiempo de
la secreción de ácido, a la larga, puede dar un incremento del grosor de la
pared gástrica y aumento de los casos de carcinoma gástrico. Se recomienda la
administración puntual. El omeprazol es un inductor hepático.
·
Análogos
de la prostaglandina E à hay más prostaglandina E en el
tubo gastrointestinal. Si se da más prostaglandina E, la cosa mejora. El
misoprostol es el único fármaco que sirve para prevenir la formación de llagas
para la administración de AINE. También es útil en la curación, pero sobre todo
más útil en la prevención. Se debe dar misoprostol + sucralfato u otros. En
humanos, el misoprostol se ha asociado a diarreas. En el perro es parecido pero
produce malestar abdominal. La PG E está implicada en la gestación y parto y no
puede usarse en hembras gestantes porque es abortiva.
·
AntiHelicobacter
à muchas úlceras están producidas
por esta bacteria. En no humanos también afectan. Una proporción importante de
las llagas puede ser producida por Helicobacter. La terapia triple es la administración
de 3 fármacos para combatir el Helicobacter: Dicitratobismuto tripotásico +
metronidazol + tetraciclina. A veces, en lugar de metronidazol se da
amoxicilina. Además, también se puede usar otra terapia para ayudar.
El uso de antihistamínicos y antiulcerosos
han revolucionado la gastroenterología.
ANTIEMÉTICOS Y PROCINÉTICOS
Fármacos que tratan vómitos y
regurgitación.
El vómito sólo es una
sintomatología y no siempre se debe tratar porque puede ser que el vómito sea
el tratamiento.
Lo primero que se debe hacer es
ayuno de agua y comida. Después de buscar la causa. En función de la causa del
vómito se elige un fármaco u otro.
Los derivados fenotiacínicos son
muy buenos antieméticos, especialmente para el vómito mediado por el centro del
vómito. Producen elevado grado de sedación y, además, pueden dar hipotensión.
La Hipovolemia + hipotensión
puede ser muy peligroso. A veces, parece que el enfermo empeore por el efecto
sedante. Las dosis son mucho más bajas que para tratar problemas de conducta.
No son buenos para tratar vómitos por movimiento. Lo que sí que hay es vómito por angustia. No se
debe someter a temperaturas extremas porque los derivados fenotiacínicos
alteran la capacidad de regulación del cuerpo.
Los barbitúricos de acción larga
que se pueden administrar vía oral son el fenobarbital à útil en vómitos debido a ansiedad. Útil en
vómitos por angustia. Es sedante a dosis bajas.
Los antihistamínicos H1
especialmente útiles en vómitos creados por movimiento, a través del
tratamiento de ansiedad. En humanos un problema que tienen es que provocan
somnolencia. En veterinaria es mejor. No siempre es mejor la última generación.
Estos tres fármacos son sólo
antieméticos. No tienen capacidad procinética.
Los que tienen actividad
antiemética y procinética son la metoclopramida. Es muy buen fármaco. Es útil
especialmente para vómito mediado por receptores químicos. Es potente y se hace
un abuso. Las alteraciones gastrointestinales son muy evidentes para la gente y
ponen nerviosos a los propietarios y se prescribe cuando no hace falta.
Es un fármaco que acentúa el
movimiento del contenido (propulsión) desde la boca hacia el ano. Aumenta el
tono del esfínter esofágico y ofrece resistencia a volver a salir. También
combina la contracción del estómago con la obertura del píloro.
Su acción acaba en el duodeno.
Sólo actúa en esófago, estómago y principio del duodeno. Es buen fármaco para
tratar vómitos por toxinas y también para tratamientos oncológicos. Existen
diferentes estudios epidemiológicos que dicen que mejora y no mejora.
Los que son sólo procinéticos
son la Cisaprida. Sólo es procinético. Su actividad procinética actúa desde el
esófago hasta el ano. Lo hace por movimientos de propulsión, incrementa el tono
del esfínter. Es muy bien fármaco y caro. En muchos países se está retirando la
venta en farmacia porque se ha asociado a un incremento de taquicardia. Sólo es
un fármaco de uso hospitalario.
Si un animal tiene megaesófago,
se puede tratar con cisaprida y metoclopramida.
Si un gato tiene megacolon , sólo
se da cisaprida.
Los antiinflamatorios
inmunosupresores à destacan los glucocorticoides a
dosis antiinflamatorias o inumnosupresoras (muy alta). También esta la
sulfasalacina, que es un fármaco muy útil para inflamaciones del intestino
grueso.
Las bacterias del recto la
escinden en sulfamida y salacina (salacil) à tiene actividad antiinflamatoria y
bactericida.
El metronidazol, además de
antibióticon y antiprotozoarios, también tiene efecto sobre el tratamiento del
intestino.
Los inmunosupresores típicos están
indicados en problemas autoinmunes: el más utilizado es la azatioprina.
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